Base des volontaires

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à faciliter la recherche de volontaires dans le cadre de la recherche biomédicale.
Le destinataire des données est le médecin délégué du CIC 1402 de Poitiers.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à :
CHU de Poitiers, Centre d’Investigation Clinique,
5 cour Est Jean Bernard,
BP 577- 86021 Poitiers Cedex
05.49.44.46.89 
 
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

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Affiliation à un régime de Sécurité sociale

Prenez-vous des médicaments

Fumez-vous?

Quelle est votre consommation quotidienne des boissons suivantes (en nombre de verres/semaine)

Pratiquez-vous un (ou plusieurs) sport(s) régulièrement

Consommez-vous des drogues ?

Avez-vous des antécédents d’asthme, même léger?

 Avez-vous des antécédents d'oedeme de Quincke?

Avez-vous des antécédents d'urticaire généralisée?

Avez-vous des antécédents d'épilepsie?

Précisez vos antécédents familiaux importants

Avez-vous des allergies ?

Avez-vous des allergies médicamenteuses?