Aller au contenu principal Outils Options du questionnaire Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Par défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Base des volontaires Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à faciliter la recherche de volontaires dans le cadre de la recherche biomédicale. Le destinataire des données est le médecin délégué du CIC 1402 de Poitiers. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : CHU de Poitiers, Centre d’Investigation Clinique, 5 cour Est Jean Bernard, BP 577- 86021 Poitiers Cedex 05.49.44.46.89 cic@chu-poitiers.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Identité Obligatoire Nom Obligatoire Prénom Obligatoire Sexe Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Masculin Feminin Date de naissance Format de date : mm/yyyy Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : mm/yyyy 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 MM/YYYY Coordonnées Obligatoire Adresse postale Obligatoire Code postal Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Obligatoire Ville Obligatoire E-mail Obligatoire Téléphone portable Téléphone personnel Obligatoire Activité Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Professionnelle Etudiante En recherche d'emploi Retraite Autre : Poids (en kg) Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Taille (en cm) Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Obligatoire Affiliation à un régime de Sécurité sociale Oui Non Obligatoire Numéro de sécutité sociale Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Prenez-vous des médicaments Oui Non Sans réponse Si oui, lequel / lesquels? Habitudes de vie Fumez-vous? Oui Non Sans réponse Combien fumez-vous par jour? Année de début Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Etes-vous ancien fumeur? Oui Non Sans réponse Date d'arrêt du tabac Année de début Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Quelle est votre consommation quotidienne des boissons suivantes (en nombre de verres/semaine) Cola Bière Thé Apéritif Vin Café Pratiquez-vous un (ou plusieurs) sport(s) régulièrement Oui Non Sans réponse Lequel/Lesquels Combien d'heures par semaine? Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. En compétition? Oui Non Sans réponse Consommez-vous des drogues ? Oui Non Sans réponse De quelle manière Laquelle / Lesquelles Pour les femmes uniquement Avez-vous un moyen de contraception? Oui Non Sans réponse Quel est votre moyen de contraception? Si contraceptif oral, précisez le nom Nombres de grossesses Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Nombre d'enfants Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Etes-vous ménopausée? Oui Non Sans réponse Date de ménopause Prenez-vous un traitement hormonal substitutif? Oui Non Sans réponse Lequel / Lesquels ? Présentez-vous toujours des bouffées de chaleur, même en l’absence éventuelle d’un traitement hormonal ? Oui Non Sans réponse Antécédents Avez-vous des antécédents d’asthme, même léger? Oui Non Sans réponse Avez-vous des antécédents d'oedeme de Quincke? Oui Non Sans réponse Avez-vous des antécédents d'urticaire généralisée? Oui Non Sans réponse Avez-vous des antécédents d'épilepsie? Oui Non Sans réponse Précisez vos antécédents familiaux importants Allergies Avez-vous des allergies ? Oui Non Sans réponse Avez-vous des allergies médicamenteuses? Oui Non Sans réponse Si oui, à quelle(s) substance(s) ou à quel(s) médicament(s) Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Sortir et effacer vos réponses Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ?
